手術(shù)室恒溫箱預(yù)防低體溫的護(hù)理措施，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,越來越多復(fù)雜手術(shù)在臨床開展,圍手術(shù)期“低體溫”的發(fā)生率也越來越高。有文獻(xiàn)報道,術(shù)中低體溫發(fā)生率為50 %～70 %[1 ]。
低體溫可影響凝血功能、**代謝、腎臟功能和心肌收縮力,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,對手術(shù)病人的危害較大。即使是輕度低體溫(臨床上將中心溫度34～36℃稱為輕度低體溫[2 ])也可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥[3 ,4 ]。
現(xiàn)對圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、低體溫對機體的危害及預(yù)防低體溫發(fā)生的各種方法和護(hù)理措施綜述如下,旨在有效的預(yù)防和減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥,提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量。
1 低體溫的影響因素
1.1 麻醉因素 全身麻醉時,麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié),抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍[5 ]。
研究表明,全麻下人體核心溫度的變化可由原有的012℃增加至4℃,高達(dá)正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的20倍[6 ]。
另外,全身麻醉后氣管直接與外界空氣相通,喪失了上呼吸道對吸入氣體的濾過、加溫和濕化作用,使大量冷而干燥的空氣直接進(jìn)入肺部,通過呼吸帶走體內(nèi)大量熱量,導(dǎo)致體溫下降。區(qū)域阻滯麻醉產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯阻斷了麻醉區(qū)域神經(jīng)的傳出和傳入,既干擾溫度感受器,又抑制正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗或血管收縮和寒戰(zhàn),體熱由深部向外傳導(dǎo),使體溫下降。
肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài),消除肌緊張及肌肉運動的產(chǎn)熱,而導(dǎo)致體溫下降。
1.2環(huán)境因素
Morris證實,若手術(shù)室的室溫低于21℃時,病人往往出現(xiàn)體溫過低[7 ]。近年來,隨著無菌技術(shù)的發(fā)展,越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備,通常情況下手術(shù)室的溫度一般控制在22～24℃。由此可見,層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對流的兩個因素,會增加病人機體的散熱,更容易導(dǎo)致病人體溫下降。
1.3 機體散熱因素 使用揮發(fā)性**液**,**液的蒸發(fā)要吸收和帶走大量熱量,使體溫下降迅速。手術(shù)時間長,體表暴露面積大,手術(shù)切口大,腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時間長,使水分從手術(shù)中蒸發(fā),都是重要的散熱原因術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗,病人身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透,導(dǎo)致機體熱量的散失[9 ]。
1.4 輸液輸血的因素
大量快速輸注冷晶體或庫血可使體溫下降。據(jù)觀察,在室溫下輸入1 u 4℃冷凍庫血或1 L冷晶體液可使體溫下降0125℃[6 ]。有報道[10 ],500 ml庫存血在5～10 min被輸入人體會使體溫降低015～1℃。因此,大量輸入未復(fù)溫的液體或血液可明顯降低機體溫度。
1.5 年齡因素
兒童體溫調(diào)節(jié)**發(fā)育不健全,體溫易隨室溫下降。如< 1歲嬰兒常溫下手術(shù)1 h體溫可下降015℃;手術(shù)2 h以上可下降3～4℃。老年人基礎(chǔ)代謝率低,體溫下降的發(fā)生率也較高。
1.6 自身因素 病人緊張、恐懼、害怕等情緒波動,使血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),術(shù)中易致低體溫。病人術(shù)前禁食8 h左右,如果自身體質(zhì)較差,會對冷刺激敏感性增強,導(dǎo)致抵抗力減弱,手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降[7 ]。
2 低體溫對機體的影響
2.1 寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加
人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37℃,患者中心體溫約降低1℃,就會出現(xiàn)寒戰(zhàn),這使機體耗氧增加,心血管系統(tǒng)供血需求增加[11 ]。
低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢復(fù)過程中,沒有進(jìn)行有效復(fù)溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率約40 % ,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動增加使耗氧量增加4816 % ,寒戰(zhàn)增加患者不適感,以及引起傷口疼痛,而需增加止痛劑用量。
2.2手術(shù)切口的感染率增加;有研究表明,輕度體溫降低可直接損害骨髓**功能,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用,減少多核白細(xì)胞向感染部位移動,減少皮膚血流量,抑制組織對氧的攝取,增加傷口感染率[12 ]。Kurz等[13 ,14 ]報道,擇期大腸切除手術(shù)病人在手術(shù)期間發(fā)生低體溫,相對于未發(fā)生低體溫的病人傷口感染率增加3倍,住院時間延長20 %左右。
2.3 影響凝血功能 輕度體溫降低可使循環(huán)血中血小板數(shù)減少,降低血小板功能,降低凝血因子的活性,并且激**纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)。從而導(dǎo)致出血時間延長[15 ,16 ]。嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致DIC。在一項臨床觀察中揭示:出血時間與皮膚溫度成反比,出血量與傷口溫度成反比。實驗證明,圍術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對輸血的需要。而另一方面,低溫又導(dǎo)致靜脈瘀滯和局部組織氧供減少,進(jìn)一步引起深靜脈血栓形成。
2.4 對心血管的影響 輕度低溫時交感神經(jīng)興奮,心率加快,心肌收縮力增強,心輸出量增加,外周血管收縮。
外周阻力增加和血液黏稠度升高,會增加心臟做功,可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。
Frank等對接受胸部、腹部和血管手術(shù)的高危心血管病人進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)體溫較低的病人相對于正常體溫者的圍術(shù)期心血管**事件發(fā)生率的300 %[17 ]。
2.5影響機體代謝
低溫可降低代謝率和氧的供給,體溫每降低1℃,約降低機體需氧量7 %[18 ]。低溫會使在體內(nèi)的代謝減慢,導(dǎo)致術(shù)后清醒時間明顯延長。
當(dāng)氧傳送不足,甚至不能滿足低溫時低氧化代謝的需求,可引起乳酸性231蛇志Journal of SNA KE (Science & NAture are KEy to health) 2009年第21卷第2期Vol . 21 No. 2 ,2009酸中毒。
216 對**神經(jīng)系統(tǒng)的影響 低溫對**神經(jīng)系統(tǒng)的影響極其明顯,體溫每下降1℃,腦血流量減少6 %～7 % ,出現(xiàn)意識障礙、判斷力損害和模糊[19 ]。
3 預(yù)防低體溫的護(hù)理措施
3.1 心理護(hù)理
由于術(shù)前病人情緒的波動在術(shù)中容易發(fā)生低體溫,因此加強手術(shù)前的心理疏導(dǎo)有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士參與術(shù)前討論及術(shù)前訪視,了解病人的病情,對病人進(jìn)行綜合評估,針對性地制定術(shù)中護(hù)理方案[20 ]。
同時通過訪視時面對面本論文交流,可消除病人對手術(shù)室和工作人員的陌生感,緩解病人的焦慮情緒,使其處于*佳生理和心理階段,減輕病人因為精神因素導(dǎo)致對冷刺激的閾值下降。 3.2 調(diào)節(jié)室溫 手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25℃,濕度在40 %～60 % ,新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室室溫保持在27～29℃。
3.3覆蓋物
在接送病人時注意病人保溫,冬天加蓋毛毯、棉被,不要過多暴露病人。由于軀體暴露熱量容易散失,而且體表溫度比中心溫度下降速度更快,因此實施麻醉及手術(shù)時應(yīng)盡可能減少身體暴露面積,注意肢體保暖,尤其對于小兒、老年人及危重病人[21 ]。有試驗表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30 % ,不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床的干燥[22 ]。對于手術(shù)部位皮膚,采用含碘的3 M手術(shù)粘貼巾粘貼在切口周圍裸露的部位,保護(hù)皮膚,減少皮膚散熱,減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激[23 ]。
3.4 電熱毯的應(yīng)用
(1)電熱毯:在手術(shù)前將電熱毯鋪在手術(shù)床上,在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾,防止漏電,病人睡在電熱毯上,術(shù)中根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)適宜溫度。(2)循環(huán)水毯:術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上,病人睡在水毯上,通過調(diào)節(jié)水毯的溫度而調(diào)節(jié)病人體溫,水毯溫度可調(diào)節(jié)在30～41℃。
(3)充氣式保溫毯:充氣式保溫毯通過對體表施加一定溫度的高對流氣體,加上四肢用保溫毯纏繞,一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴散[19 ]。有效預(yù)防了術(shù)中低體溫的發(fā)生,是目前較新的保暖措施。 3.5 減少因**液蒸發(fā)帶走的熱量 因為乙醇在皮膚上能迅速蒸發(fā)、吸收和帶走大量的熱量,可使體溫在短時間內(nèi)降低。因此,在手術(shù)**過程中不采用揮發(fā)性的**液,可用Betadine等**液代替揮發(fā)性的**液[23 ]。
3.6 輸入復(fù)溫的庫血、液體 實驗表明,術(shù)中若靜脈輸注大量低溫液體可誘發(fā)寒戰(zhàn),短時間內(nèi)輸入大量4℃的庫血,不但可造成低溫,還可引起心律失常,甚至心臟驟停。有研究表明,靜脈輸注的液體復(fù)溫至37℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生[24 ]。
因此,進(jìn)行輸液、輸血前用加溫器將液體、庫血進(jìn)行復(fù)溫,是*簡單、*有效地預(yù)防體溫下降的方法(但有些**如青霉素、維生素C等不能加溫)。
低體溫可影響凝血功能、**代謝、腎臟功能和心肌收縮力,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,對手術(shù)病人的危害較大。即使是輕度低體溫(臨床上將中心溫度34～36℃稱為輕度低體溫[2 ])也可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥[3 ,4 ]。
現(xiàn)對圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、低體溫對機體的危害及預(yù)防低體溫發(fā)生的各種方法和護(hù)理措施綜述如下,旨在有效的預(yù)防和減少圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥,提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量。
1 低體溫的影響因素
1.1 麻醉因素 全身麻醉時,麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié),抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍[5 ]。
研究表明,全麻下人體核心溫度的變化可由原有的012℃增加至4℃,高達(dá)正常體溫調(diào)節(jié)閾值區(qū)間的20倍[6 ]。
另外,全身麻醉后氣管直接與外界空氣相通,喪失了上呼吸道對吸入氣體的濾過、加溫和濕化作用,使大量冷而干燥的空氣直接進(jìn)入肺部,通過呼吸帶走體內(nèi)大量熱量,導(dǎo)致體溫下降。區(qū)域阻滯麻醉產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯阻斷了麻醉區(qū)域神經(jīng)的傳出和傳入,既干擾溫度感受器,又抑制正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗或血管收縮和寒戰(zhàn),體熱由深部向外傳導(dǎo),使體溫下降。
肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài),消除肌緊張及肌肉運動的產(chǎn)熱,而導(dǎo)致體溫下降。
1.2環(huán)境因素
Morris證實,若手術(shù)室的室溫低于21℃時,病人往往出現(xiàn)體溫過低[7 ]。近年來,隨著無菌技術(shù)的發(fā)展,越來越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備,通常情況下手術(shù)室的溫度一般控制在22～24℃。由此可見,層流手術(shù)室的常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對流的兩個因素,會增加病人機體的散熱,更容易導(dǎo)致病人體溫下降。
1.3 機體散熱因素 使用揮發(fā)性**液**,**液的蒸發(fā)要吸收和帶走大量熱量,使體溫下降迅速。手術(shù)時間長,體表暴露面積大,手術(shù)切口大,腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時間長,使水分從手術(shù)中蒸發(fā),都是重要的散熱原因術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗,病人身體上的覆蓋巾部分被沖洗水浸透,導(dǎo)致機體熱量的散失[9 ]。
1.4 輸液輸血的因素
大量快速輸注冷晶體或庫血可使體溫下降。據(jù)觀察,在室溫下輸入1 u 4℃冷凍庫血或1 L冷晶體液可使體溫下降0125℃[6 ]。有報道[10 ],500 ml庫存血在5～10 min被輸入人體會使體溫降低015～1℃。因此,大量輸入未復(fù)溫的液體或血液可明顯降低機體溫度。
1.5 年齡因素
兒童體溫調(diào)節(jié)**發(fā)育不健全,體溫易隨室溫下降。如< 1歲嬰兒常溫下手術(shù)1 h體溫可下降015℃;手術(shù)2 h以上可下降3～4℃。老年人基礎(chǔ)代謝率低,體溫下降的發(fā)生率也較高。
1.6 自身因素 病人緊張、恐懼、害怕等情緒波動,使血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),術(shù)中易致低體溫。病人術(shù)前禁食8 h左右,如果自身體質(zhì)較差,會對冷刺激敏感性增強,導(dǎo)致抵抗力減弱,手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降[7 ]。
2 低體溫對機體的影響
2.1 寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加
人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持中心體溫接近37℃,患者中心體溫約降低1℃,就會出現(xiàn)寒戰(zhàn),這使機體耗氧增加,心血管系統(tǒng)供血需求增加[11 ]。
低溫引起寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢復(fù)過程中,沒有進(jìn)行有效復(fù)溫的患者,寒戰(zhàn)發(fā)生率約40 % ,寒戰(zhàn)引起的肌肉活動增加使耗氧量增加4816 % ,寒戰(zhàn)增加患者不適感,以及引起傷口疼痛,而需增加止痛劑用量。
2.2手術(shù)切口的感染率增加;有研究表明,輕度體溫降低可直接損害骨髓**功能,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化釋放作用,減少多核白細(xì)胞向感染部位移動,減少皮膚血流量,抑制組織對氧的攝取,增加傷口感染率[12 ]。Kurz等[13 ,14 ]報道,擇期大腸切除手術(shù)病人在手術(shù)期間發(fā)生低體溫,相對于未發(fā)生低體溫的病人傷口感染率增加3倍,住院時間延長20 %左右。
2.3 影響凝血功能 輕度體溫降低可使循環(huán)血中血小板數(shù)減少,降低血小板功能,降低凝血因子的活性,并且激**纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)。從而導(dǎo)致出血時間延長[15 ,16 ]。嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致DIC。在一項臨床觀察中揭示:出血時間與皮膚溫度成反比,出血量與傷口溫度成反比。實驗證明,圍術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對輸血的需要。而另一方面,低溫又導(dǎo)致靜脈瘀滯和局部組織氧供減少,進(jìn)一步引起深靜脈血栓形成。
2.4 對心血管的影響 輕度低溫時交感神經(jīng)興奮,心率加快,心肌收縮力增強,心輸出量增加,外周血管收縮。
外周阻力增加和血液黏稠度升高,會增加心臟做功,可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。
Frank等對接受胸部、腹部和血管手術(shù)的高危心血管病人進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)體溫較低的病人相對于正常體溫者的圍術(shù)期心血管**事件發(fā)生率的300 %[17 ]。
2.5影響機體代謝
低溫可降低代謝率和氧的供給,體溫每降低1℃,約降低機體需氧量7 %[18 ]。低溫會使在體內(nèi)的代謝減慢,導(dǎo)致術(shù)后清醒時間明顯延長。
當(dāng)氧傳送不足,甚至不能滿足低溫時低氧化代謝的需求,可引起乳酸性231蛇志Journal of SNA KE (Science & NAture are KEy to health) 2009年第21卷第2期Vol . 21 No. 2 ,2009酸中毒。
216 對**神經(jīng)系統(tǒng)的影響 低溫對**神經(jīng)系統(tǒng)的影響極其明顯,體溫每下降1℃,腦血流量減少6 %～7 % ,出現(xiàn)意識障礙、判斷力損害和模糊[19 ]。
3 預(yù)防低體溫的護(hù)理措施
3.1 心理護(hù)理
由于術(shù)前病人情緒的波動在術(shù)中容易發(fā)生低體溫,因此加強手術(shù)前的心理疏導(dǎo)有助于預(yù)防低體溫的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士參與術(shù)前討論及術(shù)前訪視,了解病人的病情,對病人進(jìn)行綜合評估,針對性地制定術(shù)中護(hù)理方案[20 ]。
同時通過訪視時面對面本論文交流,可消除病人對手術(shù)室和工作人員的陌生感,緩解病人的焦慮情緒,使其處于*佳生理和心理階段,減輕病人因為精神因素導(dǎo)致對冷刺激的閾值下降。 3.2 調(diào)節(jié)室溫 手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25℃,濕度在40 %～60 % ,新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室室溫保持在27～29℃。
3.3覆蓋物
在接送病人時注意病人保溫,冬天加蓋毛毯、棉被,不要過多暴露病人。由于軀體暴露熱量容易散失,而且體表溫度比中心溫度下降速度更快,因此實施麻醉及手術(shù)時應(yīng)盡可能減少身體暴露面積,注意肢體保暖,尤其對于小兒、老年人及危重病人[21 ]。有試驗表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30 % ,不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,盡量避免弄濕被服,保持手術(shù)床的干燥[22 ]。對于手術(shù)部位皮膚,采用含碘的3 M手術(shù)粘貼巾粘貼在切口周圍裸露的部位,保護(hù)皮膚,減少皮膚散熱,減少手術(shù)中無菌單對皮膚的冷刺激[23 ]。
3.4 電熱毯的應(yīng)用
(1)電熱毯:在手術(shù)前將電熱毯鋪在手術(shù)床上,在電熱毯上面鋪一層橡皮布和一次性單巾,防止漏電,病人睡在電熱毯上,術(shù)中根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)適宜溫度。(2)循環(huán)水毯:術(shù)前將循環(huán)水毯鋪在手術(shù)床上,病人睡在水毯上,通過調(diào)節(jié)水毯的溫度而調(diào)節(jié)病人體溫,水毯溫度可調(diào)節(jié)在30～41℃。
(3)充氣式保溫毯:充氣式保溫毯通過對體表施加一定溫度的高對流氣體,加上四肢用保溫毯纏繞,一方面能提高外周皮膚溫度,減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移;另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴散[19 ]。有效預(yù)防了術(shù)中低體溫的發(fā)生,是目前較新的保暖措施。 3.5 減少因**液蒸發(fā)帶走的熱量 因為乙醇在皮膚上能迅速蒸發(fā)、吸收和帶走大量的熱量,可使體溫在短時間內(nèi)降低。因此,在手術(shù)**過程中不采用揮發(fā)性的**液,可用Betadine等**液代替揮發(fā)性的**液[23 ]。
3.6 輸入復(fù)溫的庫血、液體 實驗表明,術(shù)中若靜脈輸注大量低溫液體可誘發(fā)寒戰(zhàn),短時間內(nèi)輸入大量4℃的庫血,不但可造成低溫,還可引起心律失常,甚至心臟驟停。有研究表明,靜脈輸注的液體復(fù)溫至37℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生[24 ]。
因此,進(jìn)行輸液、輸血前用加溫器將液體、庫血進(jìn)行復(fù)溫,是*簡單、*有效地預(yù)防體溫下降的方法(但有些**如青霉素、維生素C等不能加溫)。
公安機關(guān)備案號：
