【關(guān)鍵詞】激痛點(diǎn)； 彈性模量； 超聲彈性成像

肌筋膜激痛點(diǎn)（Myofascial trigger point, MTrP）是骨骼肌內(nèi)的過度應(yīng)激點(diǎn)，伴隨著緊繃帶內(nèi)可觸摸的過度敏感結(jié)節(jié)出現(xiàn)，受到壓迫時(shí)會(huì)引起疼痛，并引發(fā)特征性引傳痛、引傳壓痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和自主神經(jīng)現(xiàn)象[1]，是肌筋膜疼痛綜合征等多種軟組織**的重要觸診依據(jù)之一。臨床上表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)性癥狀，流行病學(xué)調(diào)查顯示85%疼痛門診患者的疼痛癥狀與此相關(guān)[2]。

肌筋膜激痛點(diǎn)以收縮結(jié)為主要病理學(xué)特征。通過對犬類[3]、大鼠模型[4] 及尸體[5] 的骨骼肌激痛點(diǎn)作組織切片觀察，均發(fā)現(xiàn)橫截面可見多個(gè)增大的圓形肌細(xì)胞，縱截面肌纖維排列紊亂，收縮結(jié)部位纖維直徑顯著增加。研究人員認(rèn)為含有收縮結(jié)的肌纖維所受張力明顯增加，這種持續(xù)的張力會(huì)使周邊緊繃肌帶附著處的結(jié)締組織附著結(jié)構(gòu)發(fā)生局部的機(jī)械性超負(fù)荷，由此導(dǎo)致的持續(xù)性組織損傷會(huì)引起敏化劑的釋放，使局部傷害感受器敏化，造成局部壓痛，同時(shí)由于激痛點(diǎn)包含多個(gè)“腫脹”的收縮結(jié)，觸診時(shí)比正常肌纖維更硬[1]。這種局部壓痛與硬度增加的特征為激痛點(diǎn)觸診提供了依據(jù)。目前，對于肌筋膜激痛點(diǎn)的診斷研究盡管已在影像學(xué)方面取得了一些成果，如對激痛點(diǎn)部位筋膜厚度[6]、血流環(huán)境[7] 等因素的研究，但圍繞壓痛與硬度的客觀化測量尚未取得突破。其中壓痛測量研究主要集中在壓痛閾值測量方面，易受主觀因素影響，因此未能成為共識(shí)性的診斷方法；組織硬度測量雖是觸診的重要依據(jù)，但由于未能找到有效的測量技術(shù)，使該研究始終處于空白。本研究**將剪切波彈性成像技術(shù)用于肌筋膜激痛點(diǎn)硬度研究，通過??大鼠模型的激痛點(diǎn)彈性模量進(jìn)行測量，比較激痛點(diǎn)病灶區(qū)與鄰近區(qū)及其與對照組的彈性模量差異，嘗試為激痛點(diǎn)動(dòng)物模型鑒定提供一種新方法，同時(shí)也為肌筋膜激痛點(diǎn)相關(guān)**的臨床診斷與療效評價(jià)探索新的客觀化方法。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

雄性SD 大鼠 24 只，體重 220~250 g，7 周齡，購于北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將 24 只大鼠隨機(jī)分成對照組和模型組，每組12 只，普通環(huán)境飼養(yǎng)。全部動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程均遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理學(xué)規(guī)定，并遵循國家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物護(hù)理和使用指南。

1.2 主要儀器

鈍性打擊 器（自 制）[8]；大 鼠實(shí)驗(yàn)跑 臺(tái)；桌面式小動(dòng)物麻醉機(jī)；肌電圖/誘發(fā)電位儀；剪切波彈性成像超聲診斷儀

1.3 慢性肌筋膜激痛點(diǎn)大鼠模型的建立

大鼠造模方法采用黃強(qiáng)民等人提出的鈍性打擊結(jié)合離心運(yùn)動(dòng)的方法[8]。每周第1 天在呼吸麻醉后對大鼠左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌給予鈍性打擊處理，鈍性木棒從20 cm 高度垂直落下，動(dòng)能為 2.352 J，第 2 天完成離心跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 90 min，其余時(shí)間正常喂養(yǎng)，不進(jìn)行其他干預(yù)，持續(xù) 8 周。此后連續(xù)休息 4 周，正常喂養(yǎng)，正?；顒?dòng)，不采取實(shí)驗(yàn)干預(yù)。

通過電生理檢測技術(shù)對造模結(jié)果進(jìn)行鑒定[8]。對大鼠腹腔注射 10%水合氯醛（0.3 ml/100 g 體重）進(jìn)行麻醉，隨后在手術(shù)臺(tái)上固定并充分暴露左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌，由一位觸診經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師在股內(nèi)側(cè)肌上行觸診檢查，將探查到的膨大結(jié)節(jié)認(rèn)定為可能的激痛點(diǎn)，并作標(biāo)記后進(jìn)行電生理檢測，首先插入?yún)⒖茧姌O， 其次在膨大結(jié)節(jié)和旁開1~2 cm 處各插入1 根針電極， 記錄靜息狀態(tài)下肌電信號[9]。通過肌電圖儀觀察靜息狀態(tài)下大鼠股內(nèi)側(cè)肌區(qū)域是否出現(xiàn)異常自發(fā)電位， 若出現(xiàn)則表明激痛點(diǎn)的存在，證明造模成功。

1.4 剪切波彈性模量測量

采用 10%的水合氯醛（0.3 ml/100 g 體重）對大鼠進(jìn)行腹腔麻醉后，取仰臥位，由有豐富觸診經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師對模型組大鼠打擊側(cè)股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行激痛點(diǎn)觸診并標(biāo)記，同時(shí)標(biāo)記對側(cè)相同位置。在對照組大鼠左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌相同位置也進(jìn)行標(biāo)記。采用剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭（頻率4~15 MHz），彈性模量值范圍為 0~180 kPa，對標(biāo)記位置行超聲檢查，在灰階超聲中，以股骨為標(biāo)志，找到股內(nèi)側(cè)肌，打開彈性成像模式并設(shè)置成像區(qū)域，待取樣框圖像穩(wěn)定后對圖像進(jìn)行凍結(jié)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在彈性模量較高的區(qū)域確定病灶區(qū)，以直徑為 2 mm 的Q-box 作為感興趣區(qū)，并在成像區(qū)域內(nèi)選取同一肌纖維水平的臨近區(qū)，直徑與病灶區(qū)相同。讀取每個(gè)Q-box 內(nèi)彈性模量的均值、*小值、*大值、標(biāo)準(zhǔn)差（見圖 1）。每個(gè)位置重復(fù)測量 3 次，取均值作統(tǒng)計(jì)分析。對于彈性模量分布較均勻的圖像，選取 2 個(gè)直徑為 2 mm 的Q-box，均值較大的作為病灶區(qū)分析，另一個(gè)作為臨近區(qū)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)比較組間彈性模量差異，配對 t 檢驗(yàn)比較模型組激痛點(diǎn)病灶區(qū)與鄰近區(qū)之間彈性模量差異及模型組左右兩側(cè)自身對照差異。

2 結(jié)果

2.1 各組大鼠股內(nèi)側(cè)肌肌電活動(dòng)表現(xiàn)

經(jīng)對大鼠股內(nèi)側(cè)肌肌電圖觀察發(fā)現(xiàn)，對照組在靜息狀態(tài)下無異常自發(fā)電位（圖 2A），證明該組股內(nèi)側(cè)肌無激痛點(diǎn)存在；模型組均記錄到異常自發(fā)電位（圖2B），放大后表現(xiàn)為振幅相對較高的峰電位（圖2C）和高頻低幅的背景電位（圖 2D），表明模型組大鼠股內(nèi)側(cè)肌激痛點(diǎn)存在，證明模型組大鼠造模成功（圖2）。

2.2 各組大鼠股內(nèi)側(cè)肌剪切波彈性模量比較經(jīng)對兩組大鼠股內(nèi)側(cè)肌剪切波彈性模量檢測，獲得模型組兩側(cè)激痛點(diǎn)病灶區(qū)與鄰近區(qū)及對照組對應(yīng)位置Q-box 內(nèi)彈性模量值（表 1）。同時(shí)彈性圖像顯示，對照組股內(nèi)側(cè)肌彈性模量分布較為均勻，彈性模量值相對較低（圖 1）；模型組表現(xiàn)出明顯的高硬度區(qū)

其中，經(jīng)對模型組大鼠激痛點(diǎn)病灶區(qū)及鄰近區(qū)比較，激痛點(diǎn)病灶區(qū) Q-box 內(nèi)彈性模量均值、*小、*大、標(biāo)準(zhǔn)差均明顯高于鄰近區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P<0.01）；對照組彈性模量分布較為均勻，病灶區(qū)與鄰近區(qū)Q-box 內(nèi)彈性模量無明顯差異（P>0.05）。

經(jīng)對模型組與對照組大鼠激痛點(diǎn)病灶區(qū)彈性模量比較，模型組激痛點(diǎn)病灶區(qū) Q-box 內(nèi)彈性模量均值、*小、*大、標(biāo)準(zhǔn)差均明顯高于對照組（P<0.01）； 對模型組與對照組大鼠激痛點(diǎn)鄰近區(qū)彈性模量比較，

模型組激痛點(diǎn)鄰近區(qū)Q-box 彈性模量 均值、*小、*大、標(biāo)準(zhǔn)差亦明顯高于對照組（P<0.01）。

經(jīng)對模型組大鼠打擊側(cè)（左側(cè)）與對側(cè)（右側(cè)）股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行對照，左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌病灶區(qū)及鄰近區(qū) Q- box 內(nèi)彈性模量均值、*小、*大、標(biāo)準(zhǔn)差均明顯高于右側(cè)；右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌病灶區(qū) Q-box 內(nèi)彈性模量均值、*小、*大、標(biāo)準(zhǔn)差略高于鄰近區(qū)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

模型組右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌彈性模量與對照組相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。